"かくれ低栄養" にご注意！
本人も家族も気づきにくいのが
在宅療養高齢者の栄養不足。

医師 渡辺克哉さん＜第1回配信＞

1974年生まれ、大阪府出身。医学部卒業後、大学病院や救急救命センターなどに勤務後、在宅医療のクリニックで訪問診療を経験。その後「わたなべクリニック」を設立。現在は大阪府吹田市にて、患者さんに寄り添う在宅医療の第一人者として活躍中。在宅医療における食支援の観点から栄養サポートチーム（NST）を構築し、先進的な活動として注目を浴びる。また、病院や支援事業所との連携により、24時間365日在宅療養を受けられる体制を整えている。医療法人社団 日翔会の理事長。専門は総合内科、血液内科。

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医療法人社団日翔会

Ｑ.在宅医療の現場で「低栄養」が問題って、本当ですか？

「低栄養」は「要介護」の入り口。
気づきにくいが厄介者だから、
早い段階でブロックしたい。

今、在宅医療の現場では低栄養がめちゃくちゃ問題になっています。実際、在宅には低栄養の患者さんがとても多い。なぜ、問題なのか？ それは、低栄養から、フレイルやサルコペニアを経て、要介護へと進行するからです。低栄養は要介護の入り口、負のスパイラルの始まりなんです。早い段階で防ぎたい、ブロックしたい、というのが栄養管理の一番の目的ですね。
厄介なのは、なかなか気づきにくいこと。基本的に、患者さんから、低栄養の訴えってほぼないんですよ。僕ら在宅医は、在宅療養患者さんと長い時間を共有できるわけではないので、気づくチャンスを逃すこともある。患者さんと接点を持てる誰かが気づいてあげないといけない。

体重減少、活気がない...
"ちょっとおかしい"と思ったら、
医療従事者にSOSを。

一番のサインは、体重だと思いますよ。体重測定が難しい人はいますが、僕は体重測定の意義はすごく大きいと思っていて、訪問時には測るようにしています。また体重以外に"何となく活気がない"というのもサインの一つだと思います。日々、患者さんを近くで見ている人が"ちょっとおかしいな"と思うことって、やっぱり"ちょっとおかしい"んです。
これらが見られた場合は、かかりつけの医師、もしくは訪問看護師さんがおられると思うので「いつもと違う」ということを伝えてほしい。患者さんも家族さんも余裕がないと思うのですが、まずは声を出す、周りにSOSを出したらいいと思いますね。そうすれば、いろんな方が寄ってきますから。まずは医師をはじめ、医療従事者に日常生活の様子をこと細かに伝えることが大切です。医師はそれだけで受け取る情報量が全然違う。物事は気づきがあって、それに対して何が起こっているか、という仮説があって、その仮説をみんなで紐解いて行こうというのが、戦略だと思うので。家族さんが「私はこう思うんですよね、どうですか、先生」と医師に伝えられれば「そうですか、やっぱり栄養状態が悪いかも知れませんね」となります。
そして、お伝えしたいのは、支援チームの中心は誰でもイイということ。医師でも、看護師でも、家族さんでもイイ。誰かが中心になって周りのいろいろな人を巻き込めば、みんなで患者さんの食支援ができるんです。

Ｑ.栄養への関心が低い医師とともに食支援を進めるには？

「栄養」への関心が低い医師には
データを示して理解を深める。

残念ながら、まだ栄養への関心が低い医師もいます。でも、家族が「ちょっとおかしい」に気づいて、周りにSOSを出してくれたなら、前進できる。医師に気づきを与え、食支援のスタートを切るためには、患者さんと接する機会の多い看護師さんであれば、栄養が足りていないというデータを出してあげるのはどうでしょうか。医者ってやっぱり数値とかデータとか、つまりエビデンスを重視する生き物なので。摂食嚥下の問題があるようなら、患者さんに水を飲んでもらって、嚥下の回数やムセの有無などを観察して判定を下す「水飲みテスト」も有効。そういった数値化できるテストをして、その評価を提示してあげたら、医師の方も「そうなんやね」となるでしょう。
うちの場合は、採血データに栄養評価のツールも取り込んで、定期的な採血データの項目に栄養評価が出るようにしています。なので、それを見た瞬間、低栄養の可能性に気づけるようにしています。

Ｑ.在宅療養高齢者の"栄養管理" のポイントは？ どんな時に、栄養補助食品を活用すればいいですか？

在宅療養高齢者は、栄養不足！
カロリーやたんぱく質を、
"いかに摂るか"が指導のメイン。

一口に"栄養管理" といっても、若い患者さんであれば食事を制限するケースが多いものです。しかし、65 歳以上の在宅療養高齢者には、日々、栄養が足りていないな、と感じています。カロリーをいかに摂ってもらうか、体の筋肉を作るために、たんぱく質をいかに摂ってもらうか、が指導のメインになってきます。指導に当たって、僕のところには管理栄養士と呼ばれる栄養の専門家がいますから、「どうしたらいい？」って、すぐに相談するようにしています。栄養に関して、僕より100 倍も知識が豊富。とても心強いですよ。

毎日、料理を作るのはしんどい。
飲み込み困難なら、なおさら。

実際のところ、在宅患者さんのお宅で、管理栄養士の先生が栄養補助食品を勧めたり、使ってもらったりしているのは、よく見ますね。
毎日、料理を作るのはエライ（しんどい）ことなんですよ。一般的な食事でも、お母さんが食事をみんな手作りするのはしんどいから、出来合いのハンバーグにしたい時もあるじゃないですか。食事は日常ですから、当たり前ですよ。在宅療養している家族の飲み込み（嚥下）が難しい場合は、ただでさえ低栄養に陥りやすい。それに加えて、調理方法に一手間を加えなアカン...」となると、なおさら面倒になる。そこを嚥下困難な方のための栄養補助食品で簡単に効率よく栄養補給できるんやったら、もうそれはイイと思います。簡単に栄養価の高い食事を提供することで、患者さんが効率的に栄養補給できるっていうのが、低栄養対策には非常に大きなファクターになってきます。

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【第二回】「口から食べる」を諦めないで！チームで支える食支援は本人も家族も満足できてパワーになる。